Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Решение Думы Каргасокского района Томской области от 22 апреля 2021 г. N 56 "Об утверждении Положения об оказании адресной помощи отдельным категориям граждан на проезд речным пассажирским транспортом"
- Приложение N 3. Реестр лиц, получивших талоны и осуществивших проезд в ОГБУЗ "Каргасокская районная больница" и обратно
Приложение N 3. Реестр лиц, получивших талоны и осуществивших проезд в ОГБУЗ "Каргасокская районная больница" и обратно
Приложение N 3
Утверждено
решением
Думы Каргасокского района
от 22.04.2021 N 56
Реестр
лиц, получивших талоны и осуществивших проезд в ОГБУЗ "Каргасокская районная больница" и обратно
за ________________ 20___ года
(месяц)
|
N талона, дата выдачи |
Ф.И.О. гражданина, получившего талон |
Дата, месяц, год рождения |
Адрес проживания |
Причина направления в лечебное учреждение |
Маршрут следования |
Стоимость проезда |
Наличие документа, подтверждающего факт обращения гражданина в лечебное учреждение (справка, выписка из медицинской карты) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глава _______________сельского поселения |
_______________ |
_________________ |
|
(наименование сельского поселения) |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
М.П.
Исполнитель: (Ф.И.О., телефон)