Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 07.06.2021 N 613

"Приложение 6
к Порядку

                             СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт ______________________, выданный ________________________________

           (серия, номер)                        (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                       (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

_________________________________________________________________________

                     (уполномоченной организации)

в  целях  предоставления   социальных   услуг  в  стационарной  форме  на

предоставление медицинской организацией (нужное отметить "V"):

     выписки   из  медицинской  карты  гражданина,  выданной  медицинской

организацией;

     заключения    о   наличии  (отсутствии)  заболеваний,  включенных  в

перечень   медицинских  противопоказаний,  в  связи  с  наличием  которых

гражданину  или  получателю  социальных  услуг может быть отказано, в том

числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме;

     выписки из истории болезни по психическому заболеванию;

     медицинского    заключения    врачебной    комиссии    с    участием

врача-психиатра    о  наличии  у  гражданина  психического  расстройства,

лишающего  его  возможности  находится  в неспециализированном учреждении

социального  обслуживания, а в отношении дееспособного гражданина - также

и  об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании

его недееспособным;

     выписки    из    истории   развития  ребенка,  выданной  медицинской

организацией.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают    данные,    указанные    в    настоящем  согласии,  заявлении,

представленных  заявителем (представителем заявителя) документах и данные

о выдаче медицинской организацией (нужное отметить "V"):

     выписки   из  медицинской  карты  гражданина,  выданной  медицинской

организацией;

     заключения    о   наличии  (отсутствии)  заболеваний,  включенных  в

перечень   медицинских  противопоказаний,  в  связи  с  наличием  которых

гражданину  или  получателю  социальных  услуг может быть отказано, в том

числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме;

     выписки из истории болезни по психическому заболеванию;

     медицинского    заключения    врачебной    комиссии    с    участием

врача-психиатра    о  наличии  у  гражданина  психического  расстройства,

лишающего  его  возможности  находится  в неспециализированном учреждении

социального  обслуживания, а в отношении дееспособного гражданина - также

и  об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании

его недееспособным;

     выписки    из    истории   развития  ребенка,  выданной  медицинской

организацией.

     Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  их обработку

(сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение).

     Обработка  персональных  данных автоматизированная (с использованием

средств    вычислительной    техники)   либо  без  использования  средств

автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  его  подачи  до  письменного отзыва

данного согласия субъектом персональных данных.

"__" ________________ 20__ г.       _____________________________________

(дата подачи заявления)                                (подпись)"