Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Заявление
о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Наименование организации_____________________________________________________

Адрес__________________________________________________Телефон_______________

мобильный телефон __________________ телефон руководителя___________________

ФИО производителя работ_____________________________________________________

Должность____________________________________________________________________

Адрес работ
Участок работ
Вид работ
Сроки работы:	начало "___" ____________20 _ г.	окончание "__" ___________20 _г.

Согласовано:

Сектор инженерной инфраструктуры ГО УАиГ	________________________
	ФИО

Вид нарушаемого благоустройства	Характеристика	Ед. изм.	Объём
Проезжая часть
Бортовой камень
Тротуар
Поребрик
Отмостка
Газон
Деревья и кустарники
Цветники
Спортивная, детская площадки
Пустырь

Подпись руководителя и печать организации (учреждения)	_______________________________________________
	Ф.И.О.
М.П.	"___" __________20____