Приложение N 4. Акт осмотра объекта перед проведением земляных работ

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Акт
осмотра объекта перед проведением земляных работ в ____________________ районе г. Кемерово

от ______________ 20___ г.

Представителем управления дорожного хозяйства и благоустройства

администрации города Кемерово ____________________________________________

_________________________________________________________________________

с участием заявителя (представителя заявителя) _______________________________

_________________________________________________________________________

в результате обследования территории, на которой планируется осуществление земляных работ по адресу: _________________________________________________

установлены объёмы нарушаемого благоустройства:

Вид нарушаемого благоустройства	Характеристика	Ед. изм.	Объём
Проезжая часть
Бортовой камень
Тротуар
Поребрик
Отмостка
Газон
Деревья и кустарники
Цветники
Спортивная, детская площадки
Пустырь

Представитель управления дорожного хозяйства и благоустройства

администрации города Кемерово

___________________________________________________________

Заявитель (представитель заявителя)

___________________________________________________________