Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных (для физических лиц)

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на осуществление земляных работ"

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных

_________________________________________________________________

Адрес места жительства

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата

его выдачи и выдавший орган ____________________________________________

_______________________________________________________________________

даю свое согласие администрации города Кемерово на обработку моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что администрация города Кемерово гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___"___________ 20___ г.	___________/	_____________________/
	(подпись,	расшифровка подписи)