Приложение N 2. Расписка в получении документов

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление пользователям автомобильных дорог
местного значения информации о состоянии автомобильных
дорог, расположенных на территории городского
округа - город Мичуринск Тамбовской области"

                                РАСПИСКА

                          в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация ______________________________

                                            (наименование муниципального

                                                     образования)

Мною, ___________________________________________________________________

             (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании _______________________________________________

тел: __________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" ______________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                           (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" ______________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

            (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"___" ______________ 20___ г.