Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Администрации
городского округа "Город Архангельск"
от 9 июня 2021 г. N 1078

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Порядку проведения конкурса
по отбору многодетных семей
для представления к поощрению
специальным дипломом
"Признательность"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о представлении многодетной семьи к поощрению специальным

                      дипломом "Признательность"

     Для  участия  в  конкурсе  по  отбору  кандидатов на представление к

поощрению    семьи  специальным  дипломом  "Признательность"  выдвигается

следующая многодетная семья:

Сведения о матери									Сведения об отце
1.	Фамилия, имя, отчество								1.	Фамилия имя, отчество
2.	Дата и место рождения								2.	Дата и место рождения
3.	Должность, место работы								3.	Должность, место работы
4.	Гражданство								4.	Гражданство
5.	Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией (индекс, область, район, город, поселок, сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)								5.	Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией (индекс, область, район, город, поселок, сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6.	Паспорт серии				номер				6.	Паспорт серии				номер
	выдан "		"			20		года		выдан "		"			20			года
	(кем выдан)									(кем выдан)
7.	Образование (наименование образовательной организации, год окончания)								7.	Образование (наименование образовательной организации, год окончания)
8.	Ученая степень, ученое звание								8.	Ученая степень, ученое звание
9.	Какими государственными или ведомственными наградами награждены, когда и каким органом принято решение о награждении								9.	Какими государственными или ведомственными наградами награждены, когда и каким органом принято решение о награждении

10. Трудовая деятельность матери

Период работы (службы, учебы)		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
принят	уволен

11. Трудовая деятельность отца

Период работы (службы, учебы)		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
принят	уволен

12. Сведения о детях

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения	Место учебы (работы, службы)	Награждения за учебу, труд, общественную деятельность, достижения в творчестве и спорте

13. Характеристика  многодетной  семьи,  представляемой  к  поощрению,  с

указанием конкретных заслуг

14. Выдвижение семьи для участия в конкурсе осуществляется:

_________________________________________________________________________

 (указывается субъект выдвижения - общественное объединение, организация,

 инициативная группа граждан, в том числе по месту жительства или работы

                семьи, либо указывается о самовыдвижении)

_________________________________________________________________________

         (указываются контактные данные субъекта выдвижения -

           почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)

     Дата _________________         Подпись (подписи) _________________".