Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 09.06.2021 N 250

Приложение N 1
к Порядку регистрации специалистов
в области ветеринарии, не являющихся
уполномоченными лицами органов
и организаций, входящих в систему
Государственной ветеринарной службы
Российской Федерации, занимающихся
предпринимательской деятельностью
в области ветеринарии на территории
Чувашской Республики

                                       Государственная ветеринарная

                                        служба Чувашской Республики

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                  _______________________________________

                                           при наличии) заявителя)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  ______________________________________,

                                  паспорт серия _______ N ______________,

                                  выдан _________________________________

                                  ______________________________________,

                                  дата выдачи ____ _____________ _____ г.

                                  ОГРНИП ________________________________

                                  Код и наименование вида деятельности по

                                  ОКВЭД _________________________________

                                  Способ получения решения ______________

                                                     (лично, почта (в том

                                                       числе электронная)

                                  Номер телефона для связи ______________

заявление.

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Чувашской Республики, и выдать свидетельство о регистрации _______

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) указывается в дательном

                            падеже)

     Сведения об образовании высшее/среднее (ненужное зачеркнуть) _______

_________________________________________________________________________

     (наименование учебного заведения, присвоенной квалификации,

                           специальности)

________________________________________________________________________,

____ _______________ 20___ г. _______________________________________

(дата выдачи диплома)               (регистрационный номер диплома)

серия __________ N __________________ бланка диплома, серия _____________

N _____________________ приложения к диплому.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Государственной ветеринарной службе Чувашской Республики на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях регистрации меня в качестве специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Чувашской Республики.

Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

____ _______________ 20___ г.       ___________________

                                    (подпись заявителя)