Приложение N 1. Заявление о постановке ребенка на учет для зачисления в образовательную организацию

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 3 сентября 2021 г. - Постановление администрации Мучкапского района Тамбовской области от 23 августа 2021 г. N 320

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление
детей в образовательные учреждения
(наименование муниципального образования),
реализующие образовательные программы
дошкольного образования"
(с изменениями от 23 августа 2021 г. N 320)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 наименование образовательных организаций

     Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

    Адрес   места  фактического  проживания  совпадает  с  адресом  места

жительства: да/нет

(нужное подчеркнуть).

     Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

     указывается только если не совпадает с адресом места жительства

_________________________________________________________________________

     Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

  наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

     В  качестве языка образования, родного языка из числа языков народов

Российской Федерации (в том  числе  русского  языка  как  родного  языка)

выбираю

_________________________________________________________________________

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированным образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                           (нужное подчеркнуть).

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

    полнородных и неполнородных брата и (или) сестры, обучающихся в

                               Организации

Имеется  право  на  специальные  меры  поддержки   (гарантии)   отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости): _______________________

                                                           Да/нет

Направленность группы ___________________________________________________

                       общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая,

                                        оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

               при выборе группы оздоровительной направленности - указать

                  наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                   потребность в обучении в группе оздоровительной

                                      направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                              полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

           указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г. ____________ ______________________________

           дата                  время            (подпись заявителя)