Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, которые вносятся
в приказ Министерства труда
и социальной защиты Алтайского края
от 27.12.2017 N 594

                              В  краевое   государственное  казенное

                              учреждение    "Управление   социальной

                              защиты населения по __________________

                                                  (городскому округу

                              _____________________________________"

                              и (или) муниципальному району (округу)

Заявление
о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

от гр. _____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

Прошу  назначить  компенсацию  расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг.

1. Документ, удостоверяющий личность: ____________ серия ___________

N __________, кем и когда выдан ____________________________________

СНИЛС _____________________________________

      (заполняется по инициативе заявителя)

2. Место		жительства:
			(город, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира)
		пребывания:
			(город, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира)

3. Совместно проживающие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Основание проживания (место жительства, место пребывания)
1
...

4. Телефон _________________________

Электронная почта ________________________

5. Имеющиеся  льготные  основания,   дающие   право   на   получение

компенсации:

N п/п	Категория	Вид документа, дающего право на получение компенсации	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Наименование органа, выдавшего документ
1
...

6. Меры   социальной   поддержки  по  оплате   жилого   помещения  и

коммунальных услуг по месту жительства _____________________________

                                          (адрес места жительства)

не  получаю  (заполняется  при  реализации  права на меры социальной

поддержки по месту пребывания).

7. Меры   социальной   поддержки  по  оплате   жилого   помещения  и

коммунальных услуг по прежнему месту жительства получал в __________

____________________________________________________________________

(краевое государственное казенное учреждение "Управление социальной

защиты населения по _______________________________________________

__________________________________________________" (далее также -

(городскому округу, муниципальному району (округу)

"управление"), предоставлявшее меры социальной поддержки по оплате

                  жилого помещения и коммунальных услуг)

8. Компенсацию   назначить   по   льготному   основанию    (льготным

основаниям) по следующим жилищно-коммунальным услугам:

N п/п	Льготное основание	Наименование услуги	Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате услуги
1
...

с учетом членов семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Реквизиты актовой записи (номер, дата и наименование органа, составившего запись), подтверждающей степень родства (свойства)	Наименование услуг (услуги), по которым распространяется право на компенсацию
1
...

9. Компенсацию прошу выплачивать:

а) путем зачисления на личный счет ________________________________;

в кредитной организации ___________________________________________;

                                  (наименование организации)

б) через организацию федеральной почтовой связи ____________________

____________________________________________________________________

                       (наименование организации)

10. Характеристика  жилого  помещения  (заполняется   на   основании

документов: договора    купли-продажи,    договора    мены,   найма,

свидетельства  о  регистрации   права   собственности,  технического

паспорта и др.):

общая площадь _____________________

количество комнат _____________________

год постройки жилого дома (заполняется в случае необходимости) _____

вид собственности ________________________

11. К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
...

12. Обязуюсь  извещать  управление об изменении состава семьи, места

жительства, оснований  предоставления  мер  социальной  поддержки  и

других   обстоятельствах,   влекущих   утрату   права  на  получение

компенсации  или  изменение  ее размера, в течение 14 дней с момента

наступления   обстоятельств    с    представлением   соответствующих

документов.

13. Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за полноту и

достоверность представленных документов.

14. На  обработку представленных персональных данных путем их сбора,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения),  использования, передачи (в том числе распространения) с

целью предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения

и  коммунальных  услуг  в  порядке, установленном  законодательством

Российской   Федерации  и  Алтайского  края,   согласен  (согласна).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их

в  электронные  базы  данных, включения в списки (реестры), отчетные

формы. Я  не  возражаю  против   обмена  (приема,   передачи)  моими

персональными    данными  с  органами   и   организациями,  имеющими

необходимые   для    предоставления    компенсации    сведения   или

осуществляющими ее выплату.

Настоящее  согласие  действует  в  течение  5  лет после прекращения

оказания  мне  мер социальной поддержки. По истечении срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв  настоящего  согласия  в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных   данных"   осуществляется   на

основании письменного заявления, поданного в краевое государственное

казенное  учреждение   "Управление   социальной   защиты   населения

по __________________________________________________".

   (городскому округу, муниципальному району (округу)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и членов его семьи, на которых распространяется право на компенсацию *	Подпись
1
...

* Согласие  на  обработку  персональных  данных   несовершеннолетних

детей, а также недееспособных граждан дают их законные представители.

"_____" __________ 20____ г.           _____________________________

                                            (подпись заявителя)

Документы гр. ________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"_____" __________ 20____ г.           Регистрационный N ___________

Специалист МФЦ         ______________   ___________________________

                         (подпись)          (расшифровка подписи)

в управлении:

"_____" __________ 20____ г.           Регистрационный N ___________

(дата получения пакета документов

из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления  ______________   ___________________________

                         (подпись)         (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы  для  предоставления компенсации расходов на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг приняты от гр. ________

____________________________________________________________________

на ________ листах "_____" __________ 20____ г., рег. N ____________

Специалист управления, МФЦ (нужное подчеркнуть)

_________________________ __________________________________________

       (подпись)                      (Ф.И.О. полностью)

Памятка

1. Получатель  компенсации  расходов  на  оплату  жилого помещения и

коммунальных услуг обязан производить оплату  за  жилое  помещение и

коммунальные услуги ежемесячно  в  полном  объеме (не уменьшая ее на

сумму льготы).

2. В   случае   изменения  обстоятельств  в  семье  (изменения места

жительства, состава семьи, утраты права на меры социальной поддержки

и др.) получатель компенсации обязан известить  управление в течение

14 дней после наступления указанных обстоятельств.

3. Получатель   компенсации   несет   ответственность  за  полноту и

достоверность представленных документов.