Приложение N 5. Информация о работе отделений/кабинетов медицинской профилактики

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 7 июня 2021 года N 115-п

Таблица N 1

Информация
о работе отделений/кабинетов медицинской профилактики

ежеквартально, до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, нарастающим итогом

ГАРАНТ:

Начало таблицы. (См. окончание)

Прикрепленное население	Обратилось в поликлинику в текущем году впервые (количество человек)	в том числе с профилактической и другими Целями	%	Прошло с начала года через отделения/кабинеты профилактики				обследовано на сахар крови	обследовано на холестерин	Прошло онкоосмотр женщин в женском смотровом кабинете	%	Прошло онкоосмотр мужчин	из них в смотровом кабинете всего	%
				Всего	в том числе впервые	Из них впервые мужчин	Из них впервые женщин
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. (См. начало)

Нагрузка за смену (число посещений/количество рабочих дней/количество смен)				Нагрузка в день кабинета/отделения профилактики (при наличии 2-х сменной работы)
отделение (кабинет профилактики)		смотровой кабинет
врач	м/с	Женский смотровой	Мужской смотровой
15	16	17	18	19

Руководитель                        _____________ _______________________

                                       подпись            Ф.И.О.

Исполнитель                         _____________ _______________________

                                       подпись            Ф.И.О.

Таблица N 2

Факторы риска, выявленные в отделении/кабинете профилактики

N	Выявлено факторов риска ХНИЗ	Итого	Всего			в рамках диспансеризации				в рамках профилактических осмотров				прочие
			Женщины	Мужчины	% от прошедших через кабинет/отделение профилактики	Всего	Женщины	Мужчины	% от прошедших через кабинет/отделение профилактики	Всего	Женщины	Мужчины	% от прошедших через кабинет/отделение профилактики	Всего	Женщины	Мужчины	% от прошедших через кабинет/отделение профилактики
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
1	Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям (в семейном анамнезе злокачественное новообразование), отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (в семейном анамнезе инсульт, в семейном анамнезе ишемическая болезнь сердца и другие болезни сердечно-сосудистой системы), отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей (в семейном анамнезе астма и другие хронические болезни нижних дыхательных путей), отягощенная наследственность по сахарному диабету (в семейном анамнезе сахарный диабет)
2	Курение табака
3	Пагубное потребление алкоголя
4	Низкая физическая активность (недостаток физической активности)
5	Стресс
6	Нерациональное питание
7	Избыточная масса тела
8	Гипергликемия неуточненная (повышенное содержание глюкозы крови)
9	Повышенный уровень общего холестерина крови
10	Суммарный относительный сердечно-сосудистый риск
11	Высокий абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск
12	Очень высокий абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск
13	Повышенный уровень артериального давления всего:
14	в т.ч. впервые выявленное повышение АД
15	Проконсультировано с впервые выявленным АГ
16	Поставлено на Д учет с впервые выявленной АГ

Руководитель                        _____________ _______________________

                                       подпись            Ф.И.О.

Исполнитель                         _____________ _______________________

                                       подпись            Ф.И.О.

                                    Контактный телефон __________________