Приложение 2. Заявление для получения компенсации расходов на санаторно-курортное лечение Почетный гражданин города (представитель Почетного гражданина города)

Приложение 2
к Положению о предоставлении дополнительных мер
социальной поддержки за счет средств бюджета
города лицам, удостоенным почетного звания города
"Почетный гражданин города Нижневартовска"

В департамент по социальной политике

администрации города Нижневартовска

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

________________________________________

(почтовый адрес)

________________________________________

(телефон, электронная почта (последнее - при наличии))

в лице представителя заявителя ____________

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

представителя заявителя

(заполняется в случае обращения представителя заявителя))

действующего на основании _______________

________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя заявителя)

заявление

Прошу предоставить социальную поддержку в виде компенсации расходов на санаторно-курортное лечение на территории Российской Федерации, компенсации расходов, связанных с проездом к месту санаторно-курортного лечения на территории Российской Федерации и обратно (нужное подчеркнуть), в сумме _________________________________________________

и перечислить ее в ____________________________________________________

                                   (наименование кредитной организации)

на счет ______________________________________________________________

                                       (номер лицевого счета)

Я, ____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)

в лице представителя заявителя _________________________________________

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя,

документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан, номер телефона

                   (заполняется в случае обращения представителя заявителя))

представляю администрации города Нижневартовска согласие на обработку и использование с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, номера телефонов) с целью рассмотрения и принятия решения о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки за счет средств бюджета города лицам, удостоенным почетного звания города "Почетный гражданин города Нижневартовска", для осуществления действий (операций) с персональными данными, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Настоящее согласие действует со дня его подписания постоянно. Мне известно мое право досрочно отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес администрации города Нижневартовска. Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Нижневартовска вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Соответствующее уведомление, указанное в пунктах 3.5, 4.7 Положения о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки за счет средств бюджета города лицам, удостоенным почетного звания города "Почетный гражданин города Нижневартовска", прошу направить по указанному выше почтовому адресу/адресу электронной почты (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" ________________ 20___ г.

______________________ _______________________________________

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20___ г.

____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность работника,

                               уполномоченного регистрировать заявление)