Приложение N 8. Информация о дополнительной потребности в средствах областного бюджета на обеспечение мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по зубопротезированию и лекарственному обеспечению в 2019 году

Приложение N 8
к приказу
департамента здравоохранения
от 29 декабря 2018 г. N 923

                               Информация

о дополнительной    потребности в         средствах областного бюджета на

обеспечение мер    социальной поддержки отдельных категорий   граждан  по

     зубопротезированию и лекарственному обеспечению в 2019 году

	дата заполнения информации (последний рабочий день текущей недели)	ФИО., год рождения пациента	категория льготополучателя (федеральный/ региональный)	согласие пациента на получение установленного набора социальных услуг (есть/отказ)	основание предоставления льготы	Диагноз	Наименование лекарственного препарата (ЛП)	Рекомендуемая дозировка	Потребность в месяц, упаковок (флаконов)	цена ЛП за единицу, руб.	срок обеспечения (кол-во месяцев)	сумма потребности, тыс. руб. (гр.10 *гр.11*гр.12)	выделение средств, тыс. руб. (заполняется департаментом здравоохранения)	документ подтверждающий выделение средств (заполняется департаментом здравоохранения)	остаток потребности, тыс. руб. (гр.13-гр.14)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
												0,0			0,0
												0,0			0,0
												0,0			0,0
ИТОГО												0,0	0,0		0,0

     Руководитель учреждения        _______________ _____________________

                                        подпись         (расшифровка)

     Главный бухгалтер              _______________ _____________________

                                        подпись          (расшифровка)

     Заместитель руководители по

экономическим вопросам              _______________ _____________________

                                         подпись         (расшифровка)