Приложение 7. Заявление о прекращении предоставления гражданам субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
городского округа Королёв "Предоставление
гражданам субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

                               Заявление

   о прекращении предоставления гражданам субсидии на оплату жилого

                     помещения и коммунальных услуг

В _______________________________________________________________________

                        (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес места жительства Заявителя в Московской области)

тел.: __________________

СНИЛС __________________

адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о представителе Заявителя (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес места жительства представителя Заявителя

                         в Московской области)

тел.: __________________

СНИЛС __________________

адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя: ____________

________________________________________________________________________,

                         (наименование, номер)

выдан ___________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

     2.   Прошу  прекратить  предоставление  субсидии  на  оплату  жилого

помещения    и    коммунальных  услуг  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении

субсидий  на  оплату  жилого помещения и коммунальных услуг" по следующим

причинам:

     - изменения места постоянного жительства Заявителя

     - изменение основания проживания Заявителя и (или) членов его семьи

     - изменение состава семьи Заявителя и (или) членов его семьи

     - изменение гражданства Заявителя и (или) членов его семьи

     - изменение размера доходов Заявителя и (или) членов его семьи

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в Заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

"___" _______ 20__

___________________________________________ _____________________________

подпись Заявителя (представителя Заявителя)  ФИО Заявителя (представителя

                                                     Заявителя)