Приложение 6. Заявление о предоставлении гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
городского округа Королёв "Предоставление
гражданам субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

                               Заявление

                  о предоставлении гражданам субсидий

             на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В _______________________________________________________________________

                         (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес места жительства Заявителя в Московской области)

тел.: __________________

СНИЛС __________________

адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о представителе Заявителя (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес места жительства представителя Заявителя

                         в Московской области)

тел.: __________________

СНИЛС __________________

адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя: ____________

________________________________________________________________________,

                         (наименование, номер)

выдан ___________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

2. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и  коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Наличие права Заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (с указанием наименования)
1		Заявитель
2

в  настоящее   время  зарегистрированных  по  месту  жительства  в  жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

________________________________

3. Сведения о документах,  подтверждающих  правовые  основания владения и

пользования Заявителем жилым помещением:

Наименование документа: _______________________________________

Номер документа: ______________________________________________

Дата выдачи документа _________________________________________

4. Сведения о доходах Заявителя и  (или)  членов  его  семьи, учитываемых

при   решении  вопроса  о  предоставлении  Государственной услуги 2:

Вид дохода:

/-\

\-/ - заработная плата

/-\

\-/ - пенсия

/-\

\-/ - пособие на ребенка

/-\

\-/ - доход от предпринимательской деятельности

/-\

\-/ - алименты

/-\

\-/ - выплаты и компенсации из  государственных и муниципальных бюджетов,

внебюджетных фондов

/-\

\-/ - иное

_________________________________________________________________________

                         (укажите иной вид дохода)

Сведения  о  доходах  за  6  календарных   месяцев   (отсчет   указанного

6-месячного  периода начинается за 6 месяцев до месяца подачи Заявления о

предоставлении Государственной услуги)

_________________________________________________________________________

Размер дохода (помесячно): ______________________________________________

Прошу перечислять субсидию на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных

услуг посредством:

_________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: банковский счет или вклад до востребования с

-    реквизитами банка; через организации связи или выплаты из кассы

                             Администрации 3).

5. Представленные мною документы и копии документов в количестве ____ шт.

6. Обязуюсь    использовать    субсидии    только   для   оплаты   жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на приобретение твердых

видов  топлива  при  наличии  печного  отопления  и баллонов со сжиженным

газом)  и,  в  случае  изменения  обстоятельств  в семье (изменение места

постоянного    жительства,  основания  проживания,  гражданства,  состава

семьи),  представить подтверждающие документы в течение 1 (Одного) месяца

после наступления этих событий.

На  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в  Заявлении  и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

"____" ____________ 20__

___________________________________________ _____________________________

подпись Заявителя (представителя Заявителя)  ФИО Заявителя (представителя

                                                     Заявителя)

------------------------------

     2 В   соответствии   с   постановлением   Правительства   Российской

Федерации  от  14.12.2005  N 761  "О  предоставлении  субсидий  на оплату

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг",  постановлением Правительства

Российской  Федерации  от  20.08.2003  N 512  "О  перечне  видов доходов,

учитываемых  при  расчете  среднедушевого  дохода  семьи и дохода одиноко

проживающего   гражданина  для  оказания  им  государственной  социальной

помощи"  необходимо  указать  виды  доходов,  учитываемые  при назначении

субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

     3  В случае отсутствия в населенных пунктах филиалов банков, а также

в  случае,  если по состоянию здоровья, в силу возраста, из-за отсутствия

пешеходной  или  транспортной  доступности Заявитель не имеет возможности

открывать  банковские  счета  или  вклады до востребования и пользоваться

ими.

------------------------------