Приложение 6. Заявление о предоставлении гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг", утвержденному
постановлением администрации
городского округа Красногорск
от 03.06.2021 г. N 1380/6

Форма Заявления о предоставлении Государственной услуги в соответствии с частью "а" подпункта 6.1.1 пункта 6.1 Административного регламента

                            Заявление

   о предоставлении гражданам субсидий на оплату жилого помещения

                       и коммунальных услуг

    В ___________________________________________________________________

                 (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

     1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

       (указывается адрес места жительства Заявителя в Московской области)

_________________________________________________________________________

     тел.: _____________________

     СНИЛС __________________

     адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения о представителе Заявителя (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес места жительства представителя Заявителя

                     в Московской области)

     тел.: _____________________

     СНИЛС __________________

     адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Документ,   подтверждающий   полномочия   представителя   Заявителя:

________________________________________________________________________,

                       (наименование, номер)

выдан____________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

     2.  Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого    помещения и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Наличие права Заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (с указанием наименования)
1		Заявитель
2

     в настоящее время зарегистрированных по  месту  жительства  в  жилом

помещении                           по                            адресу:

_________________________________________________________________________

     3. Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения

и пользования Заявителем жилым помещением:

     Наименование документа: _______________________________________

     Номер документа: ______________________________________________

     Дата выдачи документа _________________________________________

     4.  Сведения  о  доходах  Заявителя  и  (или)  членов     его семьи,

учитываемых при решении вопроса о предоставлении Государственной услуги 2:

     Вид дохода:

      заработная плата

      пенсия

      пособие на ребенка

      доход от предпринимательской деятельности

      алименты

      выплаты и компенсации из государственных и муниципальных бюджетов,

внебюджетных фондов

      иное _____________________________________________________________

                        (укажите иной вид дохода)

     Сведения о доходах  за  6  календарных  месяцев  (отсчет  указанного

6-месячного периода начинается за 6 месяцев до месяца подачи Заявления  о

предоставлении                                    Государственной услуги)

_________________________________________________________________________

    Размер дохода (помесячно):

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг посредством:

_________________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: банковский счет или вклад

       до востребования с реквизитами банка; через организации

         связи или выплаты из кассы Администрации 3).

     5. Представленные мною документы и  копии  документов  в  количестве

______ шт.

     6. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых  видов  топлива

при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в  случае

изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного  жительства,

основания   проживания,   гражданства,   состава   семьи),    представить

подтверждающие документы в течение 1 (Одного)  месяца  после  наступления

этих событий.

     На обработку моих персональных данных, содержащихся  в   Заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

"____" ____________ 20__

______________________________               ______________________________

      подпись Заявителя                              ФИО Заявителя

 (представителя Заявителя)                      (представителя Заявителя)

___________________________________

    2 В соответствии с постановлением Правительства  Российской Федерации

от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг", постановлением Правительства Российской  Федерации

от 20.08.2003 N 512 "О перечне видов  доходов,  учитываемых  при  расчете

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

оказания им государственной социальной помощи"  необходимо  указать  виды

доходов, учитываемые при назначении субсидии на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг.

    3 В случае отсутствия в населенных пунктах филиалов банков, а также в

случае, если по состоянию здоровья, в  силу  возраста,  из-за  отсутствия

пешеходной или транспортной доступности Заявитель  не  имеет  возможности

открывать банковские счета или вклады  до  востребования  и  пользоваться

ими.