Приложение. Заявление на получение субсидий

Приложение
к Порядку предоставления субсидии
из бюджета городского округа - город Тамбов
перевозчикам всех форм собственности на возмещение
недополученных доходов, возникших в связи с реализацией
отдельным категориям граждан льготных месячных проездных
билетов для проезда на маршрутах регулярных перевозок
в границах городского округа - город Тамбов

     Форма

                                    Председателю комитета по молодёжной и

                                       социальной политике, физической

                                       культуре и спорту администрации

                                      города Тамбова Тамбовской области

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (полное наименование заявителя)

                                Заявление                                

                          на получение субсидий                          

     Прошу    предоставить    субсидию    в    соответствии   с  Порядком

предоставления  субсидии  из  бюджета  городского  округа  - город Тамбов

перевозчикам    всех  форм  собственности  на  возмещение  недополученных

доходов,  возникших  в  связи  с реализацией отдельным категориям граждан

льготных  месячных  проездных билетов для проезда на маршрутах регулярных

перевозок  в  границах  городского  округа  -  город Тамбов, утвержденным

постановлением   администрации    города   Тамбова   Тамбовской   области

от __________________ N __________ за __________________ 20 ___ г.

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     ОКТМО ______________________________________________________________

     Реквизиты заявителя: _______________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Р/с ________________________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     К/с ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: _________________________________ рублей.

     Достоверность  информации,  содержащейся  в представленных в Комитет

документах и сведениях, гарантирую.

     Руководитель: _____________  _______________________  ______________

                     (подпись)      (фамилия, инициалы)        (дата)

     М.П.