Приложение 6. Отказ от получения путевки

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное
время в части предоставления детям,
имеющим место жительства в
Ханты-Мансийском автономном
округе - Югре, путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления"

Директору департамента образования

Отказ от получения путевки

Я,
	(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью)

информирую департамент образования Администрации города о том, что отказываюсь от права получения путевки на моего ребенка

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
по заявлению:
по направлению:
	(указать направление отдыха и смену)
по причине:
(указать обоснованную причину отказа)

Претензий к департаменту образования не имею.

Дата			Подпись		/
						(расшифровка подписи)