Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное
время в части предоставления детям,
имеющим место жительства в
Ханты-Мансийском автономном
округе - Югре, путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления"

N заявления

Дата __________________ Время _________________		Директору департамента образования ____________________________________________
		(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) ____________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя, при оформлении заявления представителем заявителя) Контактный телефон __________________________ (телефон заявителя или представителя заявителя)

Заявление

Прошу предоставить путевку моему ребенку

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                                       (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

для отдыха в организации отдыха детей и их оздоровления в период школьных

каникул: ____________________________________________________________

                                     (летних, осенних, зимних, весенних)

Направление отдыха: _________________________________________________

Тип организации отдыха детей и их оздоровления, профиль программы:

___________________________________________________________________

Номер смены, ориентировочные сроки: __________________________________

Способы доставки ребенка: ____________________________________________

Сведения о ребенке:

Документ, удостоверяющий личность (наименование): _____________________

Серия: ____________ номер: ________________ дата выдачи: ______________

Кем выдан: _________________________________________________________

Адрес места жительства: ______________________________________________

Место рождения: _____________________________________________________

Школа: __________________________________________ класс: _____________

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка: ___________________

Место работы, должность: _____________________________________________

Телефон: мобильный ____________ домашний _____________ рабочий ______

Адрес электронной почты: _____________________________________________

Сведения о семье (категория семьи) (нужное отметить):

	дети из многодетных семей (N удостоверения)
	дети коренных малочисленных народов Севера
	дети из семей, потерявших кормильца
	дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей
	дети, состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, отделе по делам несовершеннолетних Управления Министерства внутренних дел России по городу Сургуту
	дети-инвалиды
	дети с ограниченными возможностями здоровья
	дети ветеранов боевых действий
	дети из малообеспеченных семей
	дети вынужденных поселенцев, мигрантов

К заявлению прилагаю следующие документы:

	- скан-копия документа, удостоверяющего личность заявителя (2 - 3 страницы);
	- скан-копия документа, удостоверяющего личность получателя услуги (ребенка);
	- оригинал медицинской справки по форме 079/у;
	- скан-копия паспорта получателя услуги (ребенка), удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при наличии);
	- скан-копия документа, подтверждающего полномочия заявителя как законного представителя получателя услуги (ребенка);
	- скан-копия документа, подтверждающего регистрацию ребенка по месту жительства;
	- скан-копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае если заявление оформляется представителем заявителя);
	- скан-копия доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации (в случае если заявление оформляется представителем заявителя).

Доход, полученный в форме путевки в организации отдыха детей и их оздоровления, облагается налогом на доходы физических лиц в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации

___________________________________________________________________

                                                            (подпись)

Ознакомлен(а) с условиями предоставления путевки в организации отдыха детей и их оздоровления. В случае отказа от путевки обязуюсь за 10 календарных дней до начала смены лагеря уведомить письменно департамент образования Администрации города ________________

                                        (подпись)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю _______________

(подпись)

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я,

__________________________________________________________________

                                                                (Ф.И.О.)

даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.

Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время в части предоставления детям, имеющим место жительства в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, путевок в организации отдыха детей и их оздоровления".

Перечень моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, место работы, должность, телефон, адрес электронной почты, сведения о документе, удостоверяющем личность.

Перечень персональных данных ребенка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес места жительства, школа, класс, сведения о документе, удостоверяющем личность, сведения о состоянии здоровья.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных, в том числе в электронной форме с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия.

Оператор: департамент образования, адрес: город Сургут, улица Гагарина, дом 11.

Лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению оператора:

- филиал автономного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Югры" в городе Сургуте", адрес: город Сургут, Югорский тракт, дом 38;

- Министерство внутренних дел Российской Федерации, адрес: город Москва, улица Садовая-Сухаревская, дом 11;

- муниципальное казённое учреждение "Управление информационных технологий и связи города Сургута", адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4;

- муниципальное казённое учреждение "Управление учёта и отчётности образовательных учреждений", адрес: город Сургут, улица Дзержинского, дом 4.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения муниципальной услуги. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до поступления оператору такого отзыва.

Дата "___" _________________ год ____________________________

                                                                            (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты:

(должность, Ф.И.О. ответственного лица)		(подпись ответственного лица)