Приложение N 5. Согласие субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне

Приложение N 5
к Правилам обработки
персональных данных
в инспекции государственного
строительного надзора
Калужской области

                               Согласие

     субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне

     Я, _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

_______________________________________ серия ___N _____ выдан __________

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на   передачу   инспекцией   государственного

строительного надзора Калужской  области   (г. Калуга,   пл. Старый Торг,

д. 5) моих персональных данных следующим лицам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я  действую  своей  волей  и  в

своих интересах.

     Согласие дается мною для целей _____________________________________

_________________________________________________________________________

                (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (перечень персональных данных)

"___" ___________ 20__ г. ________________     __________________________

                             (подпись)            (расшифровка подписи)