Приложение N 3. Согласие субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

Приложение N 3
к Правилам обработки
персональных данных
в инспекции государственного
строительного надзора
Калужской области

                                 Согласие

               субъекта на получение его персональных данных

                             у третьей стороны

     Я, _________________________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

__________________________________ серия _____ N _______ выдан __________

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                            (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в   инспекции   государственного

строительного надзора Калужской  области   (г. Калуга,   пл. Старый Торг,

д. 5) моих персональных данных и получение их у следующих лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я  действую  своей  волей  и  в

своих интересах.

     Согласие дается мною для целей _____________________________________

_________________________________________________________________________

               (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (перечень персональных данных)

     Настоящее согласие предоставляется  на   осуществление   (из   числа

предусмотренных     действующим   законодательством    действий:    сбор,

систематизация,   накопление,    хранение,    уточнение,   использование,

распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничная

передача) в отношении моих  персональных  данных  следующих  действий,  а

именно: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное перечислить)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Путем смешанной обработки персональных данных  с  использованием  средств

автоматизации и без их использования.

     В случае неправомерного использования оператором персональных данных

предоставленных мной персональных данных  настоящее  согласие  отзывается

путем    подачи   мной   письменного   заявления   начальнику   инспекции

государственного строительного надзора Калужской области.

Данное согласие действует с "___" ________ ___ г. по "___" _______ ___ г.

"___" ___________ 20__ г. ________________     __________________________

(                             (подпись)          (расшифровка подписи)