Приложение N 1. Форма запроса субъекта персональных данных

Приложение N 1
к Правилам рассмотрения запросов
субъектов персональных данных
или их представителей
в инспекции государственного
строительного надзора
Калужской области

                                 Форма

                  запроса субъекта персональных данных

            В инспекцию государственного строительного надзора

            Калужской области

            от __________________________________________

            адрес: ______________________________________

            _____________________________________________

            _____________________________________________

              (наименование и номер основного документа,

                       удостоверяющего личность)

            _____________________________________________

                         (когда и кем выдан)

                                Запрос

     Инспекцией    государственного   строительного   надзора   Калужской

области__________________________________________________________________

              (указать сведения, подтверждающие участие субъекта

                             персональных данных

                в отношениях с инспекцией (номер договора

_________________________________________________________________________

    (служебного контракта), дата заключения договора (служебного

контракта), условное словесное обозначение и (или) иные сведения), либо

_________________________________________________________________________

    сведения, иным образом подтверждающие факт обработки персональных

                              данных инспекцией)

осуществляется обработка моих персональных данных.

     В соответствии со статьей 14 Федерального закона   "О   персональных

данных" прошу предоставить мне следующую информацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответ на настоящий запрос прошу направить в   письменной   форме  по

указанному адресу в предусмотренный законом срок.

                 Подпись "_____" _____________ 20__ г.