Приложение N 9. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 9
к приказу инспекции
государственного строительного
надзора Калужской области
от 24.05.2021 N 36

        Типовая форма согласия на обработку персональных данных

г. Калуга                                        "___" _________ 20___ г.

     Я, _________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

_____________________________ серия _______ N ___________, выдан ________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие уполномоченным  должностным  лицам  инспекции

государственного строительного надзора Калужской области  (адрес: 248000,

г. Калуга, пл. Старый Торг, 5) на обработку моих  персональных  данных  и

подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в  своих

интересах.

     Согласие дается мною для целей _____________________________________

_________________________________________________________________________

               (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (перечень персональных данных)

     Настоящее согласие предоставляется  на   осуществление   (из   числа

предусмотренных    действующим    законодательством    действий:    сбор,

систематизация,   накопление,   хранение,     уточнение,   использование,

распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничная

передача) в отношении моих  персональных данных   следующих   действий, а

именно: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное перечислить)

Оператором производится смешанная   обработка   персональных   данных   с

использованием средств автоматизации и без их использования.

     В случае неправомерного использования   оператором   предоставленных

мной персональных данных настоящее согласие отзывается путём подачи  мной

письменного заявления в инспекцию государственного строительного  надзора

Калужской области.

Данное согласие действует с "__" _______ 20___г. по "__" _______ 20___г.

или до его отзыва.

                       ______________________________________

                     (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)