Приложение. Заявление о назначении ежемесячной выплаты

Приложение
к Положению о размере и порядке ежемесячной
выплаты на материально-финансовое
обеспечение деятельности депутатов
Районного Собрания муниципального
района "Куйбышевский район"

                                _________________________________________

                                         (наименование должности,

                                            инициалы и фамилия

                                       Главы муниципального района

                                          "Куйбышевский район")

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                          (должность заявителя)

                                Домашний адрес: _________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить   мне   ежемесячную   выплату   на   гарантированное

материально-финансовое  обеспечение  деятельности   депутатов   Районного

Собрания муниципального района "Куйбышевский район".

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

     - документ, удостоверяющий   личность  заявителя   (подлинник   (для

обозрения) и копия);

     - доверенность, уполномочивающая на подачу   заявления   (в  случаях

подачи заявления представителем депутата);

     - реквизиты банковского счета (номер расчетного   счета,  банковский

идентификационный код, наименование кредитной организации);

"____" __________________ г.                       ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____________________________________________

                                  (подпись, фамилия, имя, отчество

                               и должность работника, уполномоченного

                                      регистрировать заявления)