Приложение 2. Опросный лист жителей Утмановского сельского поселения Подосиновского района Кировской области

Приложение 2

Утвержден
Распоряжением
Администрации
Подосиновского района
от 28.05.2021 N 220

                             ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

                  жителей Утмановского сельского поселения

                   Подосиновского района Кировской области

Место проведения опроса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (населенный пункт, улица и т.п.)

Наименование вопроса, выносимого на опрос:

Согласны  ли  Вы  на  реорганизацию МКДОУ детский сад "Малыш" с. Утманово

путем присоединения к МКОУ СОШ с. Утманово?

Дата проведения опроса: _________________________________________________

Поставьте любой знак в квадрате справа от Вашего варианта ответа:

Опросный лист заполняется шариковой ручкой.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Варианты ответа		Подпись
					за	против
1.
2.
3...

Опросный лист удостоверяю (подпись) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

         заменяющего его документа лица, проводившего опрос)