Приложение 5. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 5
к Административному регламенту

                    ПРИМЕРНАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ

                НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия __________ N __________ выдан: ____________________________

_________________________________________________________________________

                             (когда, кем)

     не  возражаю против обработки, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение,  моих персональных

данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме

путем  направления  в  администрацию  Ухоловского  муниципального  района

письменного  обращения  об  указанном  отзыве  в произвольной форме, если

иное не установлено законодательством Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     Я   обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

"___" ________________ 20__ г. ________________ _________________________

                               (личная подпись)   (расшифровка подписи)