Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов, подъемов привязных аэростатов над населенным пунктом муниципального образования, а также посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах муниципального образования, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 1
к Административному регламенту

В администрацию Кикнурского муниципального округа от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя (с указанием должности заявителя - при подаче заявления от юридического лица) _______________________________________ (данные документа, удостоверяющего личность физического лица) _______________________________________ (полное наименование с указанием организационно-правовой формы юридического лица) _______________________________________ (адрес места жительства/нахождения) _______________________________________ _______________________________________ телефон: _______________________________, факс __________________________________, эл. адрес/почта: __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на выполнение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов

   воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема

     привязного аэростата, посадки (взлета) на площадки, сведения

  о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации)

Прошу выдать разрешение на выполнение: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов

  воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема

 привязного аэростата, посадки (взлета) на площадки, сведения о которых

        не опубликованы в документах аэронавигационной информации)

с целью: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на воздушном судне (аэростате):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (тип, наименование, государственный регистрационный знак воздушного

    судна, наименование, учетный номер беспилотного воздушного судна)

Район  (место)  выполнения  авиационных  работ,  парашютных прыжков,

демонстрационных  полетов,  полетов  беспилотных воздушных судов, подъема

привязного  аэростата,  посадки  (взлета) на площадки, сведения о которых

не опубликованы в документах аэронавигационной информации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Маршрут  подхода  и  отхода  воздушного  судна  к району и от района

выполнения    авиационных  работ,  парашютных  прыжков,  демонстрационных

полетов,    посадки    (взлета)   на  площадки,  сведения  о  которых  не

опубликованы в документах аэронавигационной информации: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Высота выполнения авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных

полетов, полетов    беспилотных       воздушных судов, подъема привязного

аэростата: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время начала использования воздушного пространства: ______________

Дата и время окончания использования воздушного пространства: ___________

Фамилия, имя, отчество, контактный    телефон    лица, ответственного  за

проведение заявленного мероприятия (внешнего      пилота     беспилотного

воздушного судна, пилота аэростата): ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (документы, прилагаемые к заявлению)

Подтверждаю подлинность    и   достоверность представленных    сведений и

документов.

Я, _____________________________________________________________________,

даю  согласие  на обработку   своих    персональных данных, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  в  целях  и  объеме,  необходимых для

предоставления  муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________                       _______________________________________

   (дата)                          (подпись, фамилия, инициалы заявителя)