Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                В администрацию Кикнурского

                                муниципального округа

                                от ______________________________________

                                   (наименование юридического лица, ИНН;

                                   юридический и почтовый адреса; Ф.И.О.

                                   руководителя; телефон; для физических

                                      лиц указываются полностью Ф.И.О,

                                          почтовый адрес, телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ

                 И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Для юридических лиц:

Наименование заявителя _________________________________________________.

Ф.И.О. руководителя ____________________________________________________.

Юридический адрес организации, индекс, телефон: ________________________.

________________________________________________________________________.

Почтовый адрес: ________________________________________________________.

Рас./счет __________________ в банке ___________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

Кор./счет ______________________________________________________________,

ИНН _________________________________, ОГРН ____________________________,

КПП ____________________________________________________________________.

Для физических лиц:

Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________.

Почтовый адрес: ________________________________________________________.

ИНН _______________________, ОГРН ________________________ (при наличии).

    СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ УСТАНОВКИ И ЭКСПЛУАТАЦИИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Адрес места установки рекламной конструкции: ____________________________

________________________________________________________________________.

Тип и вид рекламной конструкции _________________________________________

Место размещения     рекламной   конструкции (на фасаде здания, строения,

сооружения, на земельном участке) ______________________________________.

Общая площадь информационного поля, кв. м ______________________________.

Технические параметры рекламы __________________________________________.

Владелец рекламной конструкции _________________________________________.

Собственник, иной законный владелец земельного участка, здания или  иного

недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция __

________________________________________________________________________.

Правовые основания владения рекламным местом ___________________________.

Предполагаемый срок распространения рекламы ____________________________.

______________________________             ______________________________

             Дата                                Подпись заявителя