Приложение

Приложение
к приказу
департаменту по труду и
социальной защите населения
Костромской области
от "8" июня 2021 г. N 469

                                     В областное государственное казенное

                                     учреждение "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                     адрес регистрации: _________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (область, район, населенный пункт,

                                            улица, дом, квартира)

                                     адрес фактического проживания:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, __________________________________________________________________

                           (Ф.И.О, полностью)

прошу предоставить мне меры социальной поддержки по  компенсации расходов

на оплату жилого помещения к коммунальных услуг как _____________________

_________________________________________________________________________

                  (указать название льготной категории)

    Документ,  удостоверяющий личность (серия,  номер,  кем  выдан,  дата

выдачи), ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС ____________________________________ ИНН __________________________

       (поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых

           документов по канатам межведомственного взаимодействия)

  Сведения о лицах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства		Адрес регистрации		Вид регистрации (постоянная, по месту пребывания)

    Сведения о поставщиках жилищно-коммунальных услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   1 Сведения вносятся в соответствии с документами, содержащими сведения

о платежах  за  жилое  помещение  и  коммунальные  услуги,  начисленные в

месяце, предшествующем подаче заявления.

    Несу  ответственность  за  достоверность  и  полноту  указанных  мною

сведений,  предупреждена)  о  том,  что  указанные  сведения  могут  быть

проверены.

Ф.И.О. ____________________________________ Подпись _____________________

Перечень представляемых мною документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ доставки выплаты (почтой или через кредитную организацию):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,

                              номер счета)

    Уведомление о назначении  компенсации прошу не высылать/прошу выслать

почтовым отправлением, в электронной форме, уведомить по телефону (нужное

подчеркнуть): ___________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ___________________ серия, номер ______ дата выдачи ______________________ выдан ________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Обязуюсь    извещать    ОГКУ  "Центр  социальных  выплат"  обо  всех

изменениях,  влекущих  за  собой  изменение в назначении и предоставлении

мер  социальной  поддержки,  в  течение  одного  месяца после наступления

изменений.

     Я    проинформирован(а),    что  при  предоставлении  мною  неверных

сведений,  неуведомлении  (несвоевременном  уведомлении)  об  изменениях,

влияющих  на размер компенсации и на право ее получения, я буду обязан(а)

возместить незаконно полученные денежные суммы.

Дата ________________                Подпись __________________

     Даю  согласие  на  обработку содержащихся в настоящем заявлении моих

персональных    данных,    то  есть  их  сбор,  хранение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

_______________ _____________________________________ ___________________

     (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:             ____________________________

Дата приема заявления:                       "___" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста                          ____________________________