Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка в образовательную организацию

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 3 сентября 2021 г. - Постановление администрации Мучкапского района Тамбовской области от 23 августа 2021 г. N 319

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги "Зачисление в
муниципальные образовательные организации
Мучкапского района, реализующие
программы общего образования"
(с изменениями от 23 августа 2021 г.)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                   Руководителю (директору) _____________

                                                 наименование Организации

                                    _____________________________________

                                         Ф.И.О (при наличии) руководителя

                                                  (директора) Организации

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ____ класс _______________________________________

                                    указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

                  дата рождения ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

       адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

_________________________________________________________________________

                             или поступающего

     Фамилия, имя, отчество  (при  наличии)  родителя(ей)  (законного(ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

     адрес места жительства и  (или)  адрес места пребывания родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес(а)  электронной  почты,  номер(а)  телефона(ов)  (при наличии)

родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

    Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право*: да/нет _______________________________

                             нужное подчеркнуть. Если да - указать Ф.И.О.

                          (при наличии) полнородных и неполнородных брата

                                и (или) сестры, обучающихся в Организации

     Имею    внеочередное   или  первоочередное  право  на  зачисление  в

Организацию*: да/нет. ___________________________________________________

            (нужное подчеркнуть) Если да - указать основания права приема

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

в  соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии)**: да/нет.

     (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации**: да/нет.

      (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по  адаптированной образовательной программе)***

согласен/не согласен.

  (нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

_________________________________________________________________________

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

________________________________________________________________________.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                           (нужное подчеркнуть)

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации*** согласен /не согласен.

                                           нужное подчеркнуть

_____________________________ ___________________________________________

      подпись заявителя             Ф.И.О. (при наличии) заявителя

"___" _____________ 20___ г.

   дата подачи заявления

____________________________

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     **      Заполняется        только     при     наличии     заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии  или при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

     ***  Заполняется  родителем(ями) (законным(ыми) представителем(ями))

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.