Приложение. Заявление на возврат из бюджета излишне уплаченной суммы платежа (для юридических и физических лиц)

Приложение
к Порядку уточнения, возврата излишне
уплаченных или ошибочно перечисленных
неналоговых доходов, а также о порядке
возврата денежных средств по
исполнительным документам

                             Директору Департамента природных ресурсов

                             и охраны окружающей среды Курганской области

                             С.Н. Носкову

                                Заявление

          на возврат из бюджета излишне уплаченной суммы платежа

                          (для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

             (полное наименование учреждения, организации)

ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

контактный телефон/e-mail

_________________________________________________________________________

просит возвратить сумму

_________________________________________________________________________

                      (указать цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

по причине (отметить причину возврата - " V "):

/\

\/ переплаты

/\

\/ ошибки в КБК и (или) ОКТМО

/\

\/ по иной причине (указать какой) _____________________________________,

возникшей в результате (нужное отметить):

/\

\/ ошибки плательщика

/\

\/ ошибки банка

внесенную в виде:

_________________________________________________________________________

  (государственной пошлины, платы за предоставление информации, штрафа)

по платежному поручению

_________________________________________________________________________

         (указать номер и дату платежного документа, УИН и/или УИП)

Адрес объекта

_________________________________________________________________________

Наименование объекта

_________________________________________________________________________

Для возврата сумм принудительного изъятия (штрафов):

- наименование документа - основания для  уплаты штрафа   (постановление,

решение при его наличии):

_________________________________________________________________________

наименование органа, вынесшего постановление (решение)

_________________________________________________________________________

- наименование документа-основания для возврата  (постановление, решение)

для всех случаев, кроме ошибочной уплаты):

_________________________________________________________________________

наименование органа, вынесшего постановление (решение)

_________________________________________________________________________

Сумму просим перечислить по следующим реквизитам (указать разборчиво):

Наименование банка

_________________________________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

Корр. счет ______________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

______________________ ___________ ______________________________________

 (должность заявителя)  (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.                                           "__" _____________ 20__ г.

Приложение:

Наименование документа	Дата документа / номер документа	Подлинник (оригинал) / копия документа

                             Директору Департамента природных ресурсов

                             и охраны окружающей среды Курганской области

                             С.Н. Носкову

                                Заявление

          на возврат из бюджета излишне уплаченной суммы платежа

                          (для физических лиц)

Я,

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

(паспорт, серия ____________________ N ________________ код подразделения

______________________________________ выдан "__" ______________ _____ г.

________________________________________________________________________)

                             (кем выдан)

проживающий по адресу: __________________________________________________

электронный адрес _______________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

прошу возвратить сумму __________________________________________________

                               (указать цифрами и прописью)

по причине (отметить причину возврата - " V "):

/\

\/ переплаты

/\

\/ ошибки в КБК и (или) ОКТМО

/\

\/ по иной причине (указать какой) __________________________