Приложение N 2. Форма направления на оптическую спектральную когерентную томографию глаза

Приложение N 2
к приказу
департамента здравоохранения
Костромской области
от 19.01.2021 N 22

                         Форма направления

        на оптическую спектральную когерентную томографию глаза

Угловой ШТАМП медицинской организации

(с указанием полного наименования

медицинской организации, направившего

на оптическую спектральную когерентную

томографию глаза,

адрес, телефон с указанием кода города)      Дата "___" _________ 201_ г.

                             НАПРАВЛЕНИЕ

        на оптическую спектральную когерентную томографию глаза

      в __________________________________________________________

        (наименование организации, в которую направляется пациент)

Направительный диагноз

N п/п	Наименование медицинской услуги	Код МКБ с подкодом
1	Оптическая спектральная когерентная томография глаза или обоих глаз (ОКТ)
2	Оптическая спектральная когерентная томография глаза в сочетании с ФАГ

Ф.И.О. пациента,  дата  рождения,  адрес  постоянного  места  жительства,

прописка ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер страхового полиса ОМС и название страховой компании _______________

_________________________________________________________________________

Цель исследования _______________________________________________________

Наличие у пациента аллергических реакций на лекарственные средства, в том

числе на компоненты контрастирующих препаратов __________________________

_________________________________________________________________________

Противопоказания к исследованию _________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование направления (причина, послужившая поводом для обследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________ ___________ ___________________________

(должность медицинского работника, (подпись)           (Ф.И.О.)

     направившего пациента)

Председатель врачебной комиссии: ___________ ____________________________

                                  (подпись)         (расшифровка)