Приложение N 7. Рекомендуемые алгоритмы действий при выявлении больного с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения

Приложение N 7
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 7 июня 2021 года N 116-п

Рекомендуемые алгоритмы действий при выявлении больного с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения

I. Рекомендуемый алгоритм действий фельдшера СМП при выявлении острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСпЭТ)

1. Осмотр больного, сбор анамнеза - 5 минут.

2. Регистрация ЭКГ - 5 минут.

3. Установление предварительного диагноза - 3 минуты.

4. Купирование болевого синдрома - немедленно:

наркотические анальгетики внутривенно медленно, дробно (препарат выбора - морфин в дозе 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 минут и m1 4-8 мг + 2 мг каждые 5 минут или по 3-5 мг до купирования боли);

нитроглицерин внутривенно капельно в дозе 10-200 мкг/мин (критерий эффективности - снижение САД на 10-15%);

при отсутствии возможности капельного введения нитратов - нитроглицерин сублингвально в дозе 0,4 мг или нитроглицериновый спрей.

5. Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота - 250 мг разжевать, клопидогрель - 300 мг внутрь). Возможно применение других антиагрегантов (тикагрелор 180 мг 2 таблетки) - немедленно. При проведении тромболитической терапии тикагрелор не назначать, нагрузочная доза только клопидогрель 300 мг.

6. Антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин из расчета на массу тела внутривенно) - немедленно.

7. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе при возможности мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии (тенектеплаза (метализе) в/в болюсно в расчете на массу тела (МТ) больного: 30 мг при МТ < 60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг, 45 мг при 80-90 кг, 50 мг при МТ > 90 кг) - немедленно. Старше 75 лет - 50% терапевтической дозы.

Фортелизин 15 мг в/в болюсно медленно.

8. Симптоматическая терапия осложнений - нарушения ритма, кардиогенный шок, артериальная гипертензия и т.д. - до прибытия врачебной бригады.

9. При асистолии или фибрилляции желудочков - проведение сердечно-легочной реанимации - немедленно.

10. Организация медицинской эвакуации пациента в специализированные медицинские организации, обеспечивающие проведение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения при ОКСпЭТ в соответствии с зонами ответственности (для проведения первичного ЧКВ) - 5 минут.

II. Рекомендуемый алгоритм действий врача СМП при выявлении острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСпЭТ)

1. Осмотр больного, сбор анамнеза - 5 минут.

2. Регистрация ЭКГ - 5 минут.

3. Установление предварительного диагноза - 3 минуты.

4. Купирование болевого синдрома - немедленно:

наркотические анальгетики внутривенно медленно, дробно (препарат выбора - морфин в дозе 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 минут или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 минут или по 3-5 мг до купирования боли);

нитроглицерин внутривенно капельно в дозе 10-200 мкг/мин (критерий эффективности - снижение САД на 10-15%);

при отсутствии возможности капельного введения нитратов - нитроглицерин сублингвально в дозе 0,4 мг или нитроглицериновый спрей.

5. Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота - 250 мг разжевать, клопидогрель - 300 мг внутрь). Возможно применение других антиагрегантов (прасугрел - 60 мг или тикагрелор 180 мг внутрь - немедленно).

6. Антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин из расчета на массу тела внутривенно) - немедленно.

Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе (тенектеплаза в/в болюсно в расчете на массу тела (МТ) больного: 30 мг при МТ < 60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг, 45 мг при 80-90 кг, 50 мг при МТ > 90 кг) или актилизе в/в 1 мг/ кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч).

При назначении через 6-12 ч с момента появления симптомов - 10 мг в/в струйно, затем в виде инфузии 50 мг в течение первых 60 мин и далее по 10 мг каждые 30 мин до общей дозы 100 мг за 3 ч. У пациентов с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг.) или Пуролаза - в/в: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 6000000 МЕ в течение 30-60 мин.) - немедленно.

Симптоматическая терапия осложнений - нарушения ритма, кардиогенный шок, артериальная гипертензия и т.д. - до госпитализации в стационар.

При асистолии или фибрилляции желудочков - проведение сердечно-легочной реанимации - немедленно.

Организация медицинской эвакуации пациента в специализированные медицинские организации, обеспечивающие проведение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения при OKСпST в соответствии с зонами ответственности (для проведения первичного ЧКВ) - 5 минут.

III. Рекомендуемый алгоритм действий на догоспитальном этапе при выявлении острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКСбпБТ) для бригад СМП

1. Осмотр больного, сбор анамнеза - 5 минут.

2. Регистрация ЭКГ - 5 минут.

3. Установление предварительного диагноза - 3 минуты.

4. Купирование болевого синдрома (при неэффективности сублингвального приема нитратов - наркотические анальгетики внутривенно; препарат выбора - морфин) - немедленно.

5. Прием дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота - 250 мг разжевать, клопидогрель 300 мг перорально) - немедленно.

6. Введение антикоагулянтов (нефракционированный гепарин 5000 ед. либо низкомолекулярный гепарин в расчете на массу тела внутривенно, либо 2,5 мг фондапаринукса подкожно) - немедленно.

7. Симптоматическая терапия осложнений - нарушения ритма, артериальная гипертензия и т.д. - до госпитализации в стационар.

8. Организация медицинской эвакуации пациента на кардиологические койки первичных сосудистых отделений (ПСО) и региональных сосудистых центров (РСЦ 1, РСЦ 2) в соответствии с зонами ответственности, схемами маршрутизации (согласно приложениям N 1, 2 к настоящему приказу) для планирования и проведения в дальнейшем отсроченного ЧКВ при OKСбпST.

IV. Рекомендуемый алгоритм действий врача поликлиники при выявлении острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (OKСпST)

1. Осмотр больного, сбор анамнеза - 5 минут.

2. Регистрация ЭКГ - 5 минут.

3. Установление предварительного диагноза - 3 минуты.

4. Купирование болевого синдрома - немедленно:

наркотические анальгетики внутривенно медленно дробно (препарат выбора - морфин в дозе 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 минут или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 минут или по 3-5 мг до купирования боли);

нитроглицерин внутривенно капельно в дозе 10-200 мкг/мин (критерий эффективности - снижение САД на 10-15%);

при отсутствии возможности капельного введения нитратов - нитроглицерин сублингвально в дозе 0,4 мг или нитроглицериновый спрей.

5. Вызов врачебной бригады СМП для проведения медицинской эвакуации.

6. Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота - 250 мг разжевать).

7. Возможно применение других антиагрегантов (табл. клопидогрель 300 мг или табл. тикагрелор 180 мг внутрь) - немедленно.

8. Антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин из расчета на массу 0,1/10 кг массы тела внутривенно) - немедленно.

9. Симптоматическая терапия осложнений - нарушения сердечного ритма, кардиогенный шок, артериальная гипертензия и т.д. - до прибытия бригады СМП.

10. При асистолии или фибрилляции желудочков - проведение сердечно-легочной реанимации - немедленно.

11. Организация медицинской эвакуации пациента в специализированные медицинские организации, обеспечивающие проведение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения при OKСпST в соответствии с зонами ответственности (для проведения первичного ЧКВ) - 5 минут.

V. Рекомендуемый алгоритм действий врача (фельдшера) СМП при выявлении острого нарушения мозгового кровообращения

1. Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь, пациентам с ОНМК оказывается выездными врачебными или фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи, в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 928н и от 5 июля 2016 года N 466н.

2. Бригада скорой медицинской помощи при выявлении острого нарушения мозгового кровообращения должна:

оценить уровень сознания;

при ясном сознании оценить неврологический дефицит по шкале LAMS (Лос-Анджелесская шкала моторного дефицита);

уточнить время начала заболевания.

Проведение других диагностических или лечебных мероприятий не должно задерживать медицинскую эвакуацию пациента в стационар.

Медицинская эвакуация пациента с признаками ОНМК осуществляется первой бригадой скорой медицинской помощи, прибывшей на вызов.

3. Бригада скорой медицинской помощи во время медицинской эвакуации:

обеспечивает коррекцию жизненно важных функций больного;

транспортирует больного с любой степенью тяжести в положении лежа с приподнятым на 30 градусов изголовьем носилок;

предварительно оповещает медицинскую организацию о поступлении пациента с признаками ОНМК, с указанием приблизительного времени поступления.

4. При выявлении пациента, имеющего сумму баллов LAMS > 4 и сроки начала заболевания < 4 часов, в обязательном порядке сообщать заведующему отделением ОНМК ГУЗ "ОКБ" в рабочее время по телефону + 79063075802 для оценки возможности проведения рентгенхирургических методов диагностики и лечения.

5. Шкала догоспитальной оценки тяжести инсульта (LAMS):

5.1. оценка лицевой мускулатуры:

попросить пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оценить симметричность гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут понять медицинского работника (при речевых расстройствах):

0 баллов - нет асимметрии или минимальная асимметрия лица;

1 балл - частичный или полный паралич мимической мускулатуры в нижней трети лица с одной стороны или полное отсутствие движений мимической мускулатуры в верхних и нижних отделах лица с одной стороны;

5.2. удержание рук:

руки следует вытянуть под углом 90° (если пациент сидит) или 45° (если пациент лежит на спине), допускается - демонстрация выполнения приема врачом для пациентов с афазией, не допускается - нанесение болевых стимулов:

0 баллов - руки удерживаются под углом 90° или 45° без малейшего опускания;

1 балл - одна рука медленно опускается, но производит некоторое сопротивление силе тяжести;

2 балла - рука быстро падает без сопротивления силе тяжести;

5.3. сжимание кисти в кулак:

попросить пациента плотно сжать указательный и средний пальцы в кулаке, оценить силу сжатия с двух сторон:

0 баллов - сжимает симметрично, сила не снижена;

1 балл - с одной стороны сжимает слабее;

2 балла - не сжимает, движения в кисти отсутствуют или имеют место минимальные движения.

5.4. сумма баллов: от 0 до 5.

При угнетении уровня сознания до сопора или комы балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома).