Приложение 1. Заявление на предоставление социальных выплат на питание

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению социальных выплат на питание
обучающимся в муниципальных общеобразовательных организациях
и в частных общеобразовательных организациях,
имеющих государственную аккредитацию

Руководителю _____________________________

(наименование образовательной

организации)

от ______________________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

проживающей(го): _________________________

__________________________________________

(адрес места жительства на территории

Липецкой области)

________________________

(СНИЛС)

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 30 декабря 2004 года N 166-ОЗ "О социальной поддержке обучающихся образовательных организаций и дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Липецкой области" прошу предоставить государственную услугу моему ребенку (детям)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка (детей) в форме организации горячего питания (в форме денежных выплат) (нужное подчеркнуть)

в ________________________________________________________________________.

(наименование муниципальной общеобразовательной организации)

Семья ребенка обладает (не обладает) статусом многодетной семьи.

(подчеркнуть нужное)

Данную компенсацию прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N _______________________________

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета _____________________________________________________

в отделении N _______________________ филиала N ___________________________

банка _____________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

В случае отказа в предоставлении государственной услуги прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по адресу: ______________________________________
	в электронной форме по адресу электронной почты: _____________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне указанной единовременной социальной выплаты.

Разрешаю __________________________________________________________________

(указать наименование образовательной организации, органа местного самоуправления)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления мне социальных выплат на питание, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении социальных выплат на питание.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" ____________ 20__ г. __________ (подпись) _____________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "__" ___________ 20__ г. специалистом (И.О. Фамилия) ________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _____________________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Время ___ ч. ___ мин. Подпись

специалиста ___________

____________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ___________

Тел. _________________________

Место для печати