Приложение N 3. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешений
на условно разрешенный вид
использования земельных участков или
объектов капитального строительства"

           Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                         (для физических лиц)

                              В Комиссию по подготовке проекта Правил

                              землепользования и застройки муниципального

                              округа Надымский район Ямало-Ненецкого

                              автономного округа

                              Иванова Ивана Ивановича

                              ___________________________________________

                                  (Ф.И.О. физического лица, реквизиты

                                   документа удостоверяющего личность,

                              паспорт 8008 595959, выдан Отделом УФМС

                              России по Надымскому району 04.04.2016

                              ___________________________________________

                              наименование юридического лица, ЕГРЮЛ, ИНН)

                              ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 80, кв. 150

                              ___________________________________________

                              тел. 8-888-88888

                              ___________________________________________

                                  (почтовый адрес, контактный телефон,

                                         адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

Магазин

_________________________________________________________________________

  (указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный

   градостроительным регламентом Правил землепользования и застройки

муниципального округа Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа)

по адресу:              ЯНАО, г. Надым, проезд N 1

_________________________________________________________________________

  (населенный пункт, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

     Вид права пользования земельным участком:         Аренда

_________________________________________________________________________

    (собственность, аренда, постоянно (бессрочное) пользование и др.)

     Право пользование земельным участком закреплено:

постановлением N ______________________ от ______________________________

договор аренды N         696451                    от 25.12.2012

номер и дата регистрации договора аренды N 5746435 от 12.01.2013

Выписка из ЕГРН от ______________________________________________________

                                       (при наличии)

     Кадастровый  номер  земельного  участка и дата постановки земельного

участка на кадастровый учет 89:10:02:54674:5425

     На земельном участке расположены объекты капитального строительства:

                                Магазин

_________________________________________________________________________

  (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа на

                   объект строительства, его реквизиты)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

           (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить V):

V	- документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	- документа на бумажном носителе в МФЦ
	- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Региональном портале и/или Едином портале
	- документа на бумажном носителе, направленного почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении

     С    обязанностью   понести  расходы,  связанные  с  организацией  и

проведением    общественных    обсуждений    по  вопросам  предоставления

разрешения  на  условно  разрешенный вид использования земельного участка

или объекта капитального строительства, ознакомлен

_________________________________________________________________________

                               (подпись)

________________________________             ____________________________

  (подпись)       (Ф.И.О.)                            (должность)

____ ________________ 20___ г.