Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе гражданина РФ

Приложение N 3
к приказу МСХ ЧР
от 26.04.2021 г. N 42

                                                                    Форма

                                      В конкурсную комиссию по проведению

                                конкурсного отбора на грант "Агростартап"

              от __________________________________

                             (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВКА

             на участие в конкурсном отборе гражданина РФ

Я, ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес прописки

_________________________________________________________________________

                (муниципальный район, село, улица, N дома)

     1. ИНН гражданина РФ _______________________________________________

     2. Номер СНИЛС _____________________________________________________

     3. Адрес фактического места проживания _____________________________

     4. Телефон, e-mail и другие контакты для связи _____________________

     5.  Подтверждаю,  что   соответствую   условиям,     предъявляемым к

заявителям для предоставления гранта "Агростартап".

     Информация о заявителе и планируемом к реализации бизнес-плане

     1. Наличие земельного участка сельскохозяйственного  назначения  или

сельскохозяйственного  использования  для  ведения  сельскохозяйственного

производства в собственности или аренде сроком не менее 5 лет, считая с 1

января  текущего  года  (кроме  земель,  находящихся  в     общей долевой

собственности и (или) земель, используемых для ведения личного подсобного

хозяйства и расположенных в черте населенных пунктов) ___________________

(кадастровый номер), ____________________ (N, дата, срок договора аренды)

     7. Удельный объем собственных средств согласно плану расходов:

     /-\

     \-/ более 50%

     /-\

     \-/ от 20% до 50% включительно

     /-\

     \-/ от 10% до 20% не включительно.

     8. Планируемое создание постоянных рабочих  мест  в  году  получения

гранта:

     /-\

     \-/ более 1 рабочего места, при сумме гранта до 2 млн. рублей

     /-\

     \-/ более 2 рабочих мест, при сумме гранта 2 млн. рублей и более

     /-\

     \-/ создание дополнительных рабочих мест не планируется

     9.  Наличие  у   заявителя   среднего   специального     или высшего

сельскохозяйственного образования:

     /-\

     \-/ да

     /-\

     \-/ нет

     10. Наличие у заявителя:

     /-\

     \-/ факта ведения или   совместного   ведения   личного   подсобного

хозяйства в течение не менее трех лет

     /-\

     \-/ трудового стажа в сельском хозяйстве не менее трех лет

     11. Наличие земли на дату подачи заявки

N п/п	Категории земель сельскохозяйст- венного назначения или сельскохозяйст- венного использования	Площадь, га			Основание пользования (договор аренды, документ, удостоверяющий право собственности), кадастровый номер
		Всего	в том числе
			в собственнос- ти	в аренде
	Итого

     12. Наличие сельскохозяйственных животных на дату подачи заявки

N п/п	Категории сельскохозяйственных животных	Количество, голов	Источник информации (выписка из похозяйственной книги, форма статистической отчетности)

     13.  Наличие  помещений  сельскохозяйственного  назначения   на дату

подачи заявки

N п/п	Категории помещений	Площадь, м	Основание пользования (договор аренды, документ, удостоверяющий право собственности), кадастровый номер

     9. Наличие техники/оборудования на дату подачи заявки

N п/п	Вид сельскохозяйственной техники/оборудования	Количество, единиц	Документ, удостоверяющий право собственности/аренды, паспорт технического средства и других видов техники, свидетельств об их регистрации, номера

     Заявитель  являлся  (не  являлся)  получателем  средств  из  бюджета

Чеченской  Республики  согласно  иным  нормативным  правовым     актам на

реализацию проектов создания и (или) развития хозяйства за  счет  средств

гранта "Агростартап" (ненужное зачеркнуть).

Гражданин РФ ______________________________________ _____________________

                     (Ф.И.О. (при наличии))               (подпись)

Документы сдал:

Время _____ часов ______ минут

"__" _________________ 20__ г.

N заявки __________________

Документы принял ________________ _____________ _________________________

                     (должность)    (подпись)     (расшифровка подписи)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником