Приложение N 4. Заявление на закрытие ордера на право производства земляных работ

Приложение N 4
к настоящему Положению
о предоставлении разрешения на
осуществление земляных работ на
территории города Вятские Поляны
Кировской области

                                  Главе города Вятские Поляны Машкину В.А

                                  от ____________________________________

                                     (наименование заявителя, организации

                                  _______________________________________

                                   полное наименование организации - для

                                      юридических лиц, индивидуальных

                                              предпринимателей

                                  _______________________________________

                                        его почтовый индекс и адрес,

                                  _______________________________________

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  _______________________________________

                                    адрес электронной почты, телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    закрыть  ордер  на  право  производства  земляных  работ  N

______________  от  "___"  ___________  20___ г. (срок действия/продления

разрешения  на осуществление земляных работ по "___" ___________ 20___ г.

включительно) в связи с окончанием производства земляных работ.

     Благоустройство выполнено в полном объеме.

     Фотографии с места восстановления благоустройства прилагаются.

ЗАЯВИТЕЛЬ             _________________ _________________________________

                          (подпись)      (должность, расшифровка подписи)

"___" __________________ 20___

М.П. (для юридических лиц)