Приложение N 3. Отчет о произведенных затратах, подлежащих компенсации поставщику социальных услуг, который включен в реестр поставщиков социальных услуг Омской области, но не участвует в выполнении государственного задания (заказа), при получении у него гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Приложение N 3
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 10 июня 2021 г. N 84-п

                                  ОТЧЕТ

           ___________________________________________________

               (наименование поставщика социальных услуг)

            о произведенных затратах, подлежащих компенсации

             поставщику социальных услуг, который включен в

           реестр поставщиков социальных услуг Омской области,

             но не участвует в выполнении государственного

            задания (заказа), при получении у него гражданином

             социальных услуг, предусмотренных индивидуальной

               программой предоставления социальных услуг,

             за период с ______ 20__ года по _____ 20___ года

N п/п	Ф.И.О. получателя социальных услуг	Наименование социальной услуги	Количество предоставленных социальных услуг	Тариф, руб.	Общая стоимость предоставленных социальных услуг, руб.	Размер платы, взимаемый с получателя социальных услуг за предоставленные социальные услуги, руб.	Размер компенсации, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель юридического лица/

Индивидуальный предприниматель _________________ ________________________

                                (подпись, дата)    (расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)