Приложение 2. Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области "Об организации
оказания медицинской помощи
несовершеннолетним в период
оздоровления и организованного
отдыха в 2021 году"

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД ___________________

____________________________________

Код организации по ОКПО _____________

Адрес

____________________________________

Медицинская документация

Учетная форма N 079/у

утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

___________________________________________________________________________

2. Пол: муж., жен.

3. Дата рождения

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________ район ______________ город ______________ населенный пункт ________________ улица _________________ дом ________ квартира ________ тел. _______________

5. N школы _______________ класс _________

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Проведенные профилактические прививки __________________________________

8. Состояние здоровья:

Диагноз заболевания

_____________________________________________ код по МКБ-10 _______________

_____________________________________________ код по МКБ-10 _______________

_____________________________________________ код по МКБ-10 _______________

_____________________________________________ код по МКБ-10 _______________

9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания)

__________________________________________________________________