Приложение 3. Заявка на включение спортсменов, тренеров, специалистов в области физической культуры и спорта в спортивную сборную команду муниципального образования городской округ Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 3
к порядку формирования
и обеспечения спортивных
сборных команд муниципального
образования городской округ
Сургут Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Наименование организации

Заявка
на включение спортсменов, тренеров, специалистов в области физической культуры и спорта в спортивную сборную команду муниципального образования городской округ Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
по _________________________на 20___год
(наименование вида спорта)

Тренеры и иные специалисты в области физической культуры и спорта:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Спортивное звание, почетное спортивное звание, почетное звание	Должность специалистов в области физической культуры и спорта	Спортивная дисциплина или группа спортивных дисциплин	Основное место работы (наименование организации)	Стаж работы в спортивных сборных командах (количество лет)
1	2	3	4	5	6	7	8

Основной состав

Мужчины, женщины:

N п/п	Вид программы	Фамилия, имя, отчество (при наличии) спортсмена	Пол, дата рождения	Спортивный разряд, спортивное звание, почетное спортивное звание	Тренер	Высший результат спортивного сезона на официальных спортивных соревнованиях	Наименование документа, подтверждающего принадлежность спортсмена к организации (приказ, договор)
1	2	3	4	5	6	7	8

Юниоры, юниорки:

N п/п	Вид программы	Фамилия, имя, отчество (при наличии) спортсмена	Пол, дата рождения	Спортивный разряд, спортивное звание, почетное спортивное звание	Тренер	Высший результат спортивного сезона на официальных спортивных соревнованиях	Наименование документа, подтверждающего принадлежность спортсмена к организации (приказ, договор)
1	2	3	4	5	6	7	8

Юноши, девушки:

N п/п	Вид программы	Фамилия, имя, отчество (при наличии) спортсмена	Пол, дата рождения	Спортивный разряд, спортивное звание, почетное спортивное звание	Тренер	Высший результат спортивного сезона на официальных спортивных соревнованиях	Наименование документа, подтверждающего принадлежность спортсмена к организации (приказ, договор)
1	2	3	4	5	6	7	8

Резервный состав

Мужчины, женщины:

N п/п	Вид программы	Фамилия, имя, отчество (при наличии) спортсмена	Пол, дата рождения	Спортивный разряд, спортивное звание, почетное спортивное звание	Тренер	Высший результат спортивного сезона на официальных спортивных соревнованиях	Наименование документа, подтверждающего принадлежность спортсмена к организации (приказ, договор)
1	2	3	4	5	6	7	8

Юниоры, юниорки:

N п/п	Вид программы	Фамилия, имя, отчество (при наличии) спортсмена	Пол, дата рождения	Спортивный разряд, спортивное звание, почетное спортивное звание	Тренер	Высший результат спортивного сезона на официальных спортивных соревнованиях	Наименование документа, подтверждающего принадлежность спортсмена к организации (приказ, договор)
1	2	3	4	5	6	7	8

Юноши, девушки:

N п/п	Вид программы	Фамилия, имя, отчество (при наличии) спортсмена	Пол, дата рождения	Спортивный разряд, спортивное звание, почетное спортивное звание	Тренер	Высший результат спортивного сезона на официальных спортивных соревнованиях	Наименование документа, подтверждающего принадлежность спортсмена к организации (приказ, договор)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель организации

"____" __________20___ г.   _________/___________________________

                             (подпись)        (Ф.И.О.)