Приложение N 5. Отчет об использовании выплаты на организацию собственного дела в качестве субъекта малого предпринимательства и создание дополнительных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан

Приложение N 5
к Порядку реализации дополнительного
мероприятия по содействию безработным
гражданам в организации собственного
дела и создании дополнительных рабочих
мест для трудоустройства
безработных граждан

                                      Согласован_________________________

                                      директор казенного учреждения

                                      Омской области "Центр занятости

                                      населения_________________________"

                                      "___"______________20___ года

                                ОТЧЕТ

         об использовании выплаты на организацию собственного дела

         в качестве субъекта малого предпринимательства и создание

        дополнительных рабочих мест для трудоустройства безработных

           граждан по состоянию на_____________20______года

     1.  Получатель  выплаты  на организацию собственного дела в качестве

субъекта  малого  предпринимательства  и  создание дополнительных рабочих

мест для трудоустройства безработных граждан (далее - выплата):

     Фамилия_____________________________________________________________

     Имя_________________________________________________________________

     Отчество (при наличии)_____________________________________________.

     2. Размер выплаты____________________________________________рублей.

     3.    На   дополнительное  рабочее  место  трудоустроен  безработный

гражданин _______________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество (при наличии))

     3. Использование выплаты:

N п/п	Наименование приобретенного имущества, товаров и т.д.	Количество, единица измерения	Сумма, рублей	Наименование документа, подтверждающего расходы (договор купли-продажи, товарная накладная и т.д.), дата, номер
1	2	3	4	5

Приложение: на_______________л. в 1 экз.

______________                ___________________________________________

   (подпись)                               (инициалы, фамилия)