Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты на организацию собственного дела в качестве субъекта малого предпринимательства и создание дополнительных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан

Приложение N 1
к Порядку реализации дополнительного
мероприятия по содействию безработным
гражданам в организации собственного
дела и создании дополнительных рабочих
мест для трудоустройства
безработных граждан

                                          Директору казенного учреждения

                                          Омской области "Центр занятости

                                          населения______________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          ______________________________"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении выплаты на организацию собственного дела

       в качестве субъекта малого предпринимательства и создание

   дополнительных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан

     Я, ______________________________________________________, документ,

удостоверяющий личность ________________ серия ___________ номер________,

выдан____________________________________________ дата выдачи __________,

проживающий по адресу:___________________________________________________

________________________________________________________________________,

прошу   предоставить   мне   выплату  на  организацию собственного дела в

качестве  субъекта  малого  предпринимательства и создание дополнительных

рабочих мест для трудоустройства безработных граждан (далее - выплата).

     Счет_____________________, открытый в______________________________.

         (указать номер счета)                (указать наименование

                                              кредитной организации)

     В  соответствии  с  требованиями Федерального закона "О персональных

данных"   в  целях  получения  мною  выплаты  даю  согласие  оператору  -

казенному учреждению Омской области "Центр занятости населения _________"

(далее  -  центр  занятости  населения)  на  обработку  (любое   действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,  удаление,  уничтожение)  следующих  моих

персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) дата и место рождения;

     3) номер документа, удостоверяющего личность;

     4)  сведения  о  дате  выдачи  указанного  документа  и выдавшем его

органе;

     5) адрес места жительства (места пребывания).

     Срок,    в    течение   которого  действует  согласие  на  обработку

персональных данных, составляет пять лет.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  по письменному заявлению

субъекта персональных данных.

     Прошу  уведомления,  письма  и иные документы, касающиеся исполнения

принимаемых мной обязательств, направлять (указать):

     1)  по  почтовому  адресу  (индекс,  населенный  пункт,  улица, дом,

квартира):______________________________________________________________;

     2) по адресу электронной почты:____________________________________;

     3) иное____________________________________________________________.

Приложение: бизнес-план на______________л. в 1 экз.

"__"_____________20___года          _________   _________________________

                                    (подпись)      (инициалы, фамилия)

Принято

"__"_____________20___года          _________   _________________________

                                    (подпись)      (инициалы, фамилия

                                                   специалиста центра

                                                   занятости населения)