Приложение. Форма заявления о заключении договора на размещение сезонного кафе (веранды) при стационарном предприятии общественного питания

Приложение
к Порядку заключения договора на размещение
сезонного кафе (веранды) при стационарном
предприятии общественного питания

                                ФОРМА

  заявления о заключении договора на размещение сезонного кафе (веранды)

         при стационарном предприятии общественного питания

                                _________________________________________

                                (наименование уполномоченного отраслевого

                                _________________________________________

                                        (функционального) органа

                                _________________________________________

                                     Администрации города Костромы)

                             Заявление

     о заключении договора на размещение сезонного кафе (веранды)

          при стационарном предприятии общественного питания

     Заявитель:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица

             с указанием организационной правовой формы)

Наименование стационарного предприятия общественного питания, тип:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес (адрес регистрации):___________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес (адрес места жительства): _____________________________

_________________________________________________________________________

(указывается в случае выбора заявителем способа получения результата

  рассмотрения заявления в виде направления почтовым отправлением и

   несоответствия юридического (адреса регистрации) и фактического

                (адреса места жительства) адресов)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, телефон_____________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН______________________ ОГРН (ОГРИП) __________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается в случае если заявителем является

                  индивидуальный предприниматель)

     Договор  аренды  (субаренды) на нежилое имущество, где функционирует

стационарное  предприятие  общественного питания, при котором планируется

размещение   сезонного  кафе  (веранды)  от  "____"  __________ 20___ г.

N ____________,

срок действия договора до " ___ " ___________20___г.

                         (указывается при наличии)

     Собственник или иной законный владелец  недвижимого  имущества,  где

функционирует стационарное предприятие общественного питания, при котором

размещается сезонное кафе (веранда): ____________________________________

________________________________________________________________________,

(полное наименование организации или фамилия, имя, отчество гражданина,

           если собственником является физическое лицо)

реквизиты правоустанавливающих документов  на  недвижимое  имущество, при

котором размещается сезонное кафе (веранда) _____________________________

________________________________________________________________________,

в том числе:

кадастровый/условный номер объекта недвижимости_________________________,

площадь объекта _________ кв. м, номер помещения (при наличии) _________,

адрес объекта: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу заключить договор на размещение сезонного  кафе  (веранды)  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- срок действия договора: с "____" __________ 20____ г.

до "____"___________ 20____ г.;

- срок размещения (функционирования): с "____" __________ 20____ г.

до "____" ___________ 20____ г.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: ___________ / _____________________ "____" __________ 20___ г.

            (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  настоящим  даю  Администрации  города Костромы

согласие    на    обработку    (сбор,   систематизацию,  распространение,

использование,    блокирование,   уничтожение,  обезличивание)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

заключения    договора    на  размещение  сезонного  кафе  (веранды)  при

стационарном    предприятии   общественного  питания,  расположенного  на

территории города Костромы.

     Срок  хранения  моих  персональных  данных  не  ограничен. Настоящее

согласие  действует  бессрочно.  Достоверность  представленной информации

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мной в

письменной форме.

Заявитель: ___________ / _____________________ "____" __________ 20___ г.

            (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.