Приложение 1. Заявление на участие в Конкурсе

Приложение 1

к Порядку о проведении конкурса

по отбору кандидатур на должность

главы Левокумского муниципального

округа Ставропольского края

В конкурсную комиссию по

проведению конкурса по отбору

кандидатур на должность главы

Левокумского муниципального округа

Ставропольского края

Заявление

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество)

изъявляю желание принять участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы Левокумского муниципального округа Ставропольского края (далее - конкурс) и прошу допустить меня к участию в конкурсе.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения:									, место рождения:
			(число)		(месяц)			(год)
,
(село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
гражданство:		,
		(при наличии - указать сведения о гражданстве иностранного государства либо о виде на жительство или ином документе, подтверждающем право, на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства)
адрес регистрации по месту места жительства (фактического проживания):
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
,
документ, удостоверяющий личность:
							(серия, номер и дата выдачи паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ, наименование или код органа,
,
выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)
ИНН:	,
	(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
профессиональное образование:
						(сведения о профессиональном образовании (при наличии)
с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания
,
и реквизитов документа об образовании и о квалификации)
место работы (род занятий):
						(основное место работы или службы, занимаемая должность
.
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
Сведения о судимости:
						(не имеется/имеется (снята/ погашена)
.
Сведения о наличии статуса депутата:
							(сведения об исполнении обязанностей депутата
.
на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа)
.
(сведения об административном наказании за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (при наличии)

Уведомления прошу направлять на номер мобильного телефона или на номер факса или на адрес электронной почты:

	,
(номер мобильного телефона)
	,
(номер факса)
	.
(адрес электронной почты)

Ограничений пассивного избирательного права, предусмотренных Федеральным законом от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", не имею.

В случае моего избрания главой Левокумского муниципального округа Ставропольского края обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом выборного должностного лица местного самоуправления.

С порядком проведения и условиями Конкурса ознакомлен(а).

Достоверность сведений, содержащиеся в представленных мною документах, подтверждаю.

Приложение:
	(перечень прилагаемых документов с указанием количества листов и экземпляров)
		.

(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)