Приложение 4. Согласие кандидата на представление к награждению Почетной грамотой, Благодарственным письмом, Благодарностью Главы Копейского городского округа и на обработку представленных персональных данных

Приложение 4
к Положению

                               Согласие

       кандидата на представление к награждению Почетной грамотой,

  Благодарственным письмом, Благодарностью Главы Копейского городского

        округа и на обработку представленных персональных данных

Я, (фамилия) __________________________________________________________

(имя) _________________________________________________________________

(отчество) ____________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________

Паспорт _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Место регистрации

Индекс _____________ Область __________________________________________

Город _________________________________________________________________

Улица _________________________________________________________________

Дом ________ Корпус _______ Квартира __________ Корпус ________________

Гражданство ___________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

Страховое пенсионное свидетельство ____________________________________

даю   согласие   на   представление к награждению  Почетной   грамотой,

Благодарственным письмом  и Благодарностью Главы Копейского  городского

округа,   а  также  даю свое согласие   на   обработку   администрацией

Копейского   городского   округа   Челябинской области (ИНН 7411005270,

КПП 743001001,  456618 Челябинская область,   г. Копейск,   ул. Ленина,

д. 52) своих   персональных   данных:   любое   действие (операцию) или

совокупность  действий (операций), совершаемых с использованием средств

автоматизации   или   без использования   таких средств с персональными

данными, включая  сбор,   запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление,  изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     2) прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения

(в случае изменения);

     3) образование (когда и какие образовательные учреждения закончил,

номера дипломов,   направление подготовки или специальность по диплому,

квалификация по диплому);

     4) послевузовское   профессиональное   образование   (наименование

образовательного или   научного учреждения,  год   окончания),   ученая

степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

     5) выполняемая   работа  с начала трудовой   деятельности (включая

военную службу,   работу   по   совместительству,   предпринимательскую

деятельность и т.п.);

     6) классный чин федеральной государственной гражданской  службы  и

(или)   гражданской   службы   субъекта   Российской  Федерации и (или)

муниципальной   службы,   дипломатический   ранг,   воинское  и   (или)

специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда

присвоены);

     7) государственные награды, иные награды (кем награжден и когда);

     8) адрес регистрации и фактического проживания;

     9) дата регистрации по месту жительства;

     10) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     11) номер телефона;

     12) идентификационный номер налогоплательщика;

     13) номер   страхового   свидетельства   обязательного пенсионного

страхования;

     14) наличие (отсутствие) судимости.

     Вышеуказанные   персональные данные предоставляю для  обработки  в

целях обеспечения   соблюдения   в  отношении   меня   законодательства

Российской Федерации   в  сфере отношений, связанных с представлением к

награждению     Почетной     грамотой,   Благодарственным   письмом   и

Благодарностью Главы Копейского городского округа.

     Я ознакомлен (а), что:

     1) согласие  на   обработку   персональных данных действует с даты

подписания настоящего согласия;

     2) персональные    данные   хранятся  в   администрации Копейского

городского округа   Челябинской   области   в   течение срока  хранения

документов, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

     3) настоящее   письменное   согласие   может быть   отозвано путем

предоставления в администрацию Копейского городского округа Челябинской

области   заявления в простой   письменной   форме   в   соответствии с

требованиями законодательства Российской Федерации.

     Настоящим   я  даю свое согласие на обработку персональных данных,

указанных в письменном согласии.

Дата заполнения _______________     Подпись заявителя _________________