Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение 1
к Положению
о муниципальном жилищном
контроле на территории
муниципального образования
Арбажский муниципальный округ
Кировской области

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

__________________________                    "___" ____________ 20___ г.

 (место составления акта)                       (дата составления акта)

                       __________________________

                        (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

             органом муниципального контроля физического лица

                               N _________

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________________________ проверка

                (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата и время проведения проверки:

"___" _________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Ознакомлен:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

С копией приказа о проведении проверки   ознакомлен(ы) (заполняется   при

проведении выездной проверки): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер    решения    прокурора   (его заместителя) о   согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                             прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

   привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

     указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

    реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по

                   аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества присутствовавших при проведении мероприятий по

                                  проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми актами   (с указанием   положений  (нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора), органов муниципального     контроля (с указанием    реквизитов

выданных предписаний): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________             ______________________________

    (подпись проверяющего)                     (подпись проверяемого)

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_______________________________________

_______________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта    со    всеми    приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество проверяемого)

                    "___" _______________ 20___ г.

                    ______________________________

                               (подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: _____________________

                                                           (подпись

                                                        уполномоченного

                                                      должностного лица

                                                     (лиц), проводившего

                                                           проверку)