Приложение N 6. Заявление пациента для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

Приложение N 6
к приказу Минздрава РТ
от 20 мая 2021 г. N 951

Примерная форма

Заявление
пациента для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

                        Председателю Республиканской комиссии по оказанию

                        медицинской помощи при лечении бесплодия

                        с применением вспомогательных

                        репродуктивных технологий

                        Ф.И.О. (при наличии) гражданина

                        _________________________________________________

                        Место жительства ________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность: ______________

                                                          (серия, номер)

                        Почтовый адрес для ответа _______________________

                        Контактный телефон ______________________________

                        Электронный адрес (при наличии) _________________

                        Ф.И.О. (при наличии) законного представителя

                        (доверенного лица)* _____________________________

                        Документ, удостоверяющий личность законного

                        представителя (доверенного лица):* ______________

                                                           (серия, номер)

                        Почтовый адрес для ответа * _____________________

                        Контактный телефон* _____________________________

      Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня на проведение процедуры

 экстракорпорального оплодотворения в

 ________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

 Ф.И.О. (при наличии) и подпись _________________________________________

 Дата "___"______________20__ г.

 С перечнем медицинских организаций, осуществляющих проведения  процедуры

 экстракорпорального оплодотворения в  рамках  Территориальной  программы

 обязательного    медицинского    страхования    Республики     Татарстан

 ознакомлен(-а) __________________ (подпись, дата)

* пункты заполняются в случае обращения законного представителя (доверенного лица) пациента