Приложение N 12. Выписка из индивидуальной карты пациента (после проведенной процедуры экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов) с приложением карты стимуляции и карты культивирования эмбрионов

Приложение N 12
к приказу Минздрава РТ
от 20 мая 2021 г. N 951

Примерная форма

Выписка
из индивидуальной карты пациента (после проведенной процедуры экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов) N ______________ с приложением карты стимуляции и карты культивирования эмбрионов
____________________________________________________________________
(Наименование учреждения, в котором проводилась процедура ЭКО)

Ф.И.О. (при наличии) пациентки __________________________________

Номер направления _______________________________________________

Возраст ________________

Номер страхового полиса _________________________________________

Клинический диагноз _____________________________________________

Диагноз по МКБ-10 _______________________________________________

проходила лечение в _____________________________________________

Проведена стимуляция по ________________________ протоколу.

Стартовая доза гонадотропинов ___________________________________

Суммарная доза гонадотропинов составила _________________________

Трансвагинальная пункция ___________________ (дата)

Получено _________________ ооцитов

Оплодотворение методом (ЭКО, ИКСИ) ______________________________

Получено эмбрионов ______________________________________________

Перенос эмбрионов ___________ (дата) ______________ (количество)

Криоконсервация _________________________________________________

ХГЧ ______________ (результат) __________________ (дата)

Данные УЗИ ______________________________________________________

__________________________________________________________ (дата)

Осложнения во время процедуры ЭКО _______________________________

Ф.И.О. (при наличии) лечащего врача ________ подпись ____________

Ф.И.О. (при наличии)

руководителя медицинской организации _______ подпись ____________

Печать медицинской организации

Дата "___"________ 20__ г.