Приложение N 4. Выписка из амбулаторной карты пациента (для постановки в "Лист ожидания")

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 20 мая 2021 г. N 951

Примерная форма

Выписка
из амбулаторной карты пациента (для постановки в "Лист ожидания")

Выписка из амбулаторной карты N ______________

Медицинская организация _______________________________________

Адрес учреждения: _____________________________________________

Телефон: ____________ E-mail: _________________________________

Дата рождения _________________________________________________

Паспорт Серия ___________ N ________________

Полис ОМС N ___________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________

Телефон _______________________________________________________

Диагноз: МКБ-10 _______________________________ (шифр)

Основной ______________________________________________________

Сопутствующий _________________________________________________

Данные анамнеза: ______________________________________________

Аллергологический анамнез: ____________________________________

Гемотрансфузии: _______________________________________________

Наследственный анамнез: _______________________________________

Сифилис, туберкулез, гепатиты _________________________________

Половая функция: ______________________________________________

Репродуктивная функция: А-, Р-, В-

Год	Беременность	Исход

Гинекологические заболевания и перенесенные операции (гистероскопия, лапароскопия, выскабливание полости матки, гистологические результаты).

Год	Объем операций, методы лечения	Диагноз (гистология)

Данные о проведенном лечение методом ЭКО.

Год	Место проведения	Метод (ЭКО, ИКСИ, ИИ, ETFR)	Протокол (короткий, длинный, натуральный)	Получено ооцитов	Перенесено эмбрионов	Результат

Данные обследования пациентки и сроки годности результатов обследования для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с приложением N 16 к настоящему приказу

Дополнительно (по показаниям)

N п/п	Результаты	Дата	Результат (вписать или приложить)	Срок годности исследования	Примечание
1	Уровень ЛГ, Пролактина, ТТГ, АТ к ТПО, Е2, тестостерон (общий) (2-3 день цикла) в крови			1 год
2	Уровень тестостерона свободный, 17-ОН Прогестерон, ДГЭАС			1 год
3	Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное (на 7-8 день цикла)			1 год	Указать точное количество фолликулов диаметром до 1 см в обоих яичниках
4	Оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии, гистеросальпингография или контрастная эхогистеросальпингоскопия)			1 год
4	УЗИ щитовидной железы			1 год
5	Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Фемофлор-скрин 13), Ureaplasma spp., CMV, HPV I, II			3 месяца
6	Консультация инфекциониста при положительном анализе на гепатиты В и С			3 месяца	Заключение о возможности проведения лечения методом ЭКО и хранении биологического материала
7	Консультация дерматолога при положительном анализе на антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови			3 месяца	Заключение о возможности проведения лечения методом ЭКО и хранении биологического материала
8	Консультация врача-эндокринолога (по показаниям)			1 год
9	Консультация инфекциониста для ВИЧ-инфицированных			3 месяца	Заключение специалиста ГАУЗ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ" о возможности проведения лечения методом ЭКО и хранении биологического материала

Ф.И.О. (при наличии) лечащего врача __________ подпись _________

Ф.И.О. (при наличии) руководителя

медицинской организации ___________________ подпись ____________

Печать медицинской организации (при наличии)

Дата "___"___________ 20__ г.