Приложение N 5. Протокол заседания Республиканской комиссии по оказанию медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 20 мая 2021 г. N 951

Примерная форма

Протокол
заседания Республиканской комиссии по оказанию медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий
от _______________ 20__ г. N  ____________

Республиканской комиссией по оказанию медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий рассмотрены медицинские документы пациента:

Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________

Дата рождения ______________________________________________

Место жительства ___________________________________________

Диагноз заболевания (состояния) ____________________________

Заключение (нужное подчеркнуть):

1) поставить на "Лист ожидания";

2) направить пациента для проведения процедуры ЭКО в рамках Территориальной программы ОМС;

3) отказать в направление на проведение процедуры ЭКО:

- отсутствие показаний;

- наличие противопоказаний;

- наличие ограничений в проведение процедуры ЭКО;

необходимость проведения дообследования (указывается объем обследования) __________________________________________________

4) аннулировать постановку на "Лист ожидания" в результате неявки пациента без уважительной причины в указанные сроки (30 дней от планируемой даты приема)

Диагноз ___________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10 ____________________________________

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент по его желанию _________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________

Председатель: _____________________________________________

Секретарь: ________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________